لیزر درمانی برای بیماری هموروئیدی

bitaclinic

کاربر تازه وارد
تازه وارد
لیزر درمانی برای بیماری هموروئیدی چیست؟
هدف: این مطالعه آینده نگر با هدف تعیین پیامدها و عوارض پس از عمل بیماری هموروئید (HD) تحت درمان با لیزر هموروئید (HeLP) انجام شد.
سابقه و هدف: در اینجا ما نتایج 18 ماه استفاده روشمند از روش های لیزری مینی تهاجمی را در 100 بیمار مبتلا به هموروئید درجه 2 و 3 و پرولاپس رکتوم حداقل تا خفیف گزارش می کنیم. روش جراحی هلپ نامیده می شود.
روش‌ها: داده‌ها به صورت آینده‌نگر در مورد طول عمل، عوارض حین عمل، درد پس از عمل، شیب، تداوم یا رفع کامل هموروئید و عود هموروئید جمع‌آوری شد.
یافته ها: شواهدی دال بر عوارض حین عمل وجود نداشت. میانگین پیگیری 9 ماه بود. درد بعد از عمل در اکثر بیماران معنی دار یا صفر نبود. هیچ تغییری در تنسموس رکتوم یا عادات دفع مدفوع وجود نداشت. فلات علائم هموروئید و کاهش اندازه هموروئید حدود سه تا هفت ماه پس از عمل رسید. فراوانی درد، خونریزی، خارش و سندرم هموروئیدی حاد 75 تا 80 درصد کاهش یافت. در پیگیری 12 ماهه، کاهش قابل توجهی در هموروئید با میزان عود 7 درصد مشاهده شد.
نتیجه گیری: مطالعه ما ارزیابی و نشان داد که HeLP یک روش موثر، ایمن و بدون درد برای درمان بیماران مبتلا به هموروئید علامت دار درجه دو یا سه با پرولاپس خفیف تا حداقل مخاط رکتوم است. درمان سرپایی مناسبی است.
هموروئید یکی از شایع ترین عوارض شهرنشینی است. در بین بیماری های کولورکتال، بیماری هموروئیدال (HD) با شیوع بین 3 تا 29 درصد با بیش از 4 درصد از جمعیت علامت دار رتبه اول را دارد. مردان بیشتر از زنان مبتلا می شوند. هموروئید در درجات مختلف از 1 تا 4 درجه بندی می شود. در معاینه آنوسکوپی گرید 1 به صورت رگ مسدود دیده می شود. پرولاپس درجه 2 اما خود به خود فروکش می کند. هموروئیدهای درجه 3 پرولاپس هستند اما نیاز به کاهش دستی دارند، در حالی که درجه 4 را نمی توان کاهش داد [2]. شایع ترین علائم درد، خونریزی، خارش آنی، افتادگی یا ترشحات مخاطی است. سندرم حاد هموروئیدی (HAS) نیز ممکن است بخشی از علائم باشد. وجود درد، خونریزی و ترشحات مخاطی بیش از پنج روز در سال گذشته تعریف شد. روش های درمان HD زیادی از محافظه کارانه، بستن نواری، اسکلروتراپی، هموروئیدوپکسی منگنه، فتوکواگولاسیون لیزری گرفته تا میلیگان مورگان (MM) وجود دارد. MM استاندارد طلایی و رایج ترین روش مورد استفاده است. با این حال، درد پس از عمل، خونریزی، احتباس ادرار و تشکیل آبسه شایع ترین عوارض جانبی مرتبط با MM هستند. عوارض دراز مدت شامل بی اختیاری مدفوع، تشکیل فیستول و تنگی است [3،4]. به دلیل این معایب، برچ و همکاران. یک روش جراحی بدون برش جدید به نام روش لیزر هموروئید (HeLP) را توسعه داد [5]. این مینی تهاجمی است و بیشتر برای درجه دوم تا سوم علامت دار با حداقل پرولاپس رکتوم مناسب است. با HeLP می توان به کاهش و کاهش قابل توجهی در شاخه های انتهایی شریان هموروئیدی فوقانی دست یافت [6،7]. معمولاً برای این عمل نیازی به بیهوشی نیست. در مجموعه آینده نگر خود، ما نتایج 18 ماه استفاده روشمند از HELP را در بیماران علامت دار درجه دوم/سوم HD با پرولاپس خفیف تا متوسط رکتوم برای 100 بیمار گزارش می کنیم.

مواد و روش ها
از فوریه 2017 تا آگوست 2018، 100 بیمار تحت روش HELP در موسسه ما قرار گرفتند. رضایت آگاهانه و کتبی برای همه بیماران در نظر گرفته شده برای مطالعه به دست آمد (Ethical Reference ID: 1103/PUQ/2QA/P30). همه بیماران قبل از عمل تحت یک ارزیابی پزشکی جامع، تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی خون (روتین) و معاینه فیزیکی (معاینه های دیجیتال رکتوم و/یا پروکتوسکوپی) قرار گرفتند. HeLP برای HD علامت دار درجه دوم/سوم با پرولاپس رکتوم خفیف تا متوسط توصیه شد. پرولاپس رکتوم با معاینه دیجیتال و/یا آنوسکوپی ارزیابی شد. دفکوگرافی محدود به کسانی بود که علائم سندرم انسداد مدفوع داشتند. کمک به بیمارانی که معیارهای زیر را در موسسه ما داشتند به کار گرفته شد. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: (من) بیماران با HD علامت دار درجه دوم / سوم با پرولاپس رکتوم حداقل تا خفیف. (ب) شکست درمان محافظه کارانه. معیارهای خروج ما برای عملکرد Help عبارت بودند از: (1) بیماران کمتر از 18 سال یا مسن تر از 75 سال. (ب) درجه سوم HD با پرولاپس شدید. (iii) درجه چهارم HD. (vi) بالش هموروئیدی ترومبوز، بی اختیاری مدفوع، سندرم انسداد اجابت مزاج، تنگی مقعد، شقاق مقعد، فیستول مقعدی. (v) بیماری التهابی حاد روده. (vi) آناستوموز جراحی کمتر از 5 سانتی متر از خط دندانه دار.
زمان صرف شده برای این روش، عوارض قبل از عمل (خونریزی)، درد پس از عمل، کاهش HD، وضوح، و عود به صورت آینده نگر جمع آوری شد. مقیاس درجه بندی کلامی (VRS) برای ارزیابی درد پس از عمل با 4 امتیاز (غیر موجود، خفیف، متوسط، شدید) استفاده شد. هیچ دردی در مقیاس صفر به صورت درد خفیف=1، متوسط=2، شدید=3 ارزیابی نشد. همه بیماران 7 روز و 28 روز پس از عمل و سه ماه، شش ماه و نه ماه پس از جراحی مورد ارزیابی قرار گرفتند.
تمام جراحی ها با استفاده از کیت هلپ انجام شد. در حالی که بیمار در وضعیت لیتوتومی قرار داشت، یک پروکتوسکوپ با قطر خاص 24 میلی متر در کانال مقعد (رکتوم) قرار داده شد. تقریباً تمام روش‌ها بدون بی‌حسی عمومی یا موضعی انجام شد، به‌جز سه بیمار که در یک بیمار بیهوشی عمومی و در دو بیمار باقی‌مانده آرام‌بخش‌های خفیف برای تسکین اثرات اضطراب داده شد. آنتی بیوتیک ها به طور معمول استفاده نمی شد. آماده سازی روده مورد نیاز نبود. با این حال، بیماران دو تنقیه (شب و صبح قبل از عمل) داده شد.
بخش پایانی شریان هموروئیدی (بالا) با کمک یک پروب داپلر (مبدل) از طریق یک پنجره کوچک از پروکتوسکوپ تقریباً 4 سانتی متر بالای دندانه شناسایی شد. پس از شناسایی، تمام شاخه ها با استفاده از فیبر نوری لیزری (6 پالس 1.1 ثانیه ای هر کدام با مکث 0.5 ثانیه) لیزر (بسته) شدند و پروب را در همان روزنه کوچک پروکتوسکوپ بازیابی کرد. پروب داپلر دوباره فعال شد و اثرات لیزر مشاهده شد. در صورت لزوم، دو مجموعه عکسبرداری لیزری دیگر در همان نقطه تحویل داده شد. تسکین درد فقط در صورت درخواست بیمار اعمال می شود. تقریباً همه بیماران چند ساعت پس از جراحی ترخیص شدند.
تجزیه و تحلیل آماری با کمک آزمون دقیق فیشر در صورت مناسب بودن برای متغیرهای طبقه‌بندی دنبال شد. فاصله اطمینان 94 درصد و نسبت احتمال محاسبه شد. از آزمون Mann-Whitney-U برای پایش متغیرهای پیوسته غیرعادی توزیع شده استفاده شد. برای تعیین نرمال بودن توزیع متغیرها از آزمون D'Agostino-Pearson استفاده شد. P-value کمتر از 0.05 از نظر آماری معنی دار در نظر گرفته شد. برای تجزیه و تحلیل آماری از نرم افزار Macal نسخه 10.02.01 استفاده شد.

نتایج
سن (میانگین) شرکت کنندگان در مطالعه آینده نگر 48 سال (مرد 54 و زن 46 سال؛ IQR 35-60 سال؛ محدوده 27 تا 72 سال) بود. در مجموع 52 نفر (52%) هموروئید درجه 2 و 48 (48%) هموروئید درجه 3 داشتند. شایع‌ترین علائم برای هر درجه، خونریزی در 66 مورد (66%)، درد در 32 مورد (32%) و خارش در 20 مورد (20%) بود. HAS در 32 مورد (32%) ثبت شد.
در حین عمل، بیهوشی عمومی برای یک بیمار و آرامبخش خفیف برای دو بیمار به دلیل اضطراب بالا اعمال شد. در حالی که بقیه اعمال بدون بیهوشی انجام شد، تنها 10 (10%) بیمار نیاز به تسکین درد بعد از عمل داشتند. زمان متوسط تا عمل 19 دقیقه (IQR 15 تا 25: محدوده 10-38 دقیقه) بود. میانه 9 شاخه شریانی (IQR 8-11، محدوده 6-12) شناسایی و توسط لیزر مدیریت شد. شواهدی از عوارض حین عمل قابل توجهی وجود نداشت. 8 بیمار (8%) خونریزی جزئی حین عمل داشتند. با لیزر با موفقیت مدیریت شد. با این حال، در چهار بیمار (4%)، بخیه های هموستاتیک با بدن گرد مرسیلک یا ویکریل برای کنترل خونریزی برداشته شد. این چهار بیمار برای مشاهده یک شبه نگهداری شدند، اما 96 درصد بقیه بیماران 6 تا 8 ساعت پس از جراحی ترخیص شدند. هر یک از افراد درگیر بلافاصله پس از جراحی قادر به مدیریت و خلاصه فعالیت های روزانه خود بودند.
میانگین پیگیری 9 ماه بود (IQR 09-19؛ محدوده 3-9 ماه). در روز اول جراحی (84%) بیماران 0-1 درد VRS را مشاهده کردند. 16 بیمار (16%) باقی مانده درد متوسطی داشتند و به آنها مسکن (دیکلوفناک سدیم/پاراستامول) یک گزینه خوراکی برای تسکین درد به مدت 48-24 ساعت داده شد. یک هفته پس از جراحی، میانگین درد 0 در مقیاس VRS (IQR 0-1؛ محدوده 0-1) بود. پس از هفته اول درمان، تقریباً 81 (81%) از موارد رسوب فیبرین را در تمام نواحی نقاط نفوذ لیزر نشان دادند، در حالی که 19 بیمار (19%) تنها شواهد کافی مبنی بر انجام لیزر را نداشتند. در معاینه پروکتوسکوپی چهار هفته پس از هلپ هیچ اسکار یا علائمی از عوارض مشاهده نشد. میانگین درد 0 (IQR 0 تا 1 محدوده 0-1) در VRS در 4 هفته پس از عمل بود، اما 12 بیمار (12%) درد متوسط داشتند. درد حین اجابت مزاج در 5 بیمار (5%)، بعد از اجابت مزاج در 4 بیمار (4%) و غیرمرتبط با اجابت مزاج در 3 بیمار (3%) مشاهده شد. هیچ ارتباطی بین شدت درد و درجه هموروئید قبل از عمل وجود نداشت (درجه 3 HD در 7 بیمار از 12 بیمار؛ P=0.36). هجده (18%) بیمار خونریزی خفیف مشابه HD ثابت (68% بهبود) را گزارش کردند. خارش در 07 (7%) از بیماران پس از چهار هفته پیگیری مشاهده شد. نتایج برای معنی‌داری متورم (نسبت شانس 14؛ محدوده 94 درصد برای اطمینان سه تا 51: 003=P) در این سری ذکر شد. هیچ تغییری در شکایات تنسموس رکتوم یا عادت نقص بیمار وجود ندارد. هموروئید یک ماه پس از عمل (HeLP) در 75 مورد (75%) کاهش یافت. از 52 بیمار با درجه 3 HD قبل از عمل، 42 (80%) به درجه 2 و 40 (83%) از 48 بیمار از درجه 2 به درجه 1 HD پیشرفت کردند.
بهبود با نمرات HD قبل از عمل ارتباط معنی‌داری نداشت (75/0=P). علاوه بر این، قبل از عمل، 4 (8%) از 52 بیمار دارای درجه 2 HD و 6 (13%) از 48 بیمار دارای درجه 3 HD بودند. بهبود علائم مربوط به میزان کاهش هموروئید بود (P=0.5). بهبود کلی علائم در 87 درصد موارد به دست آمد. بهبود علائم و تنزل رتبه برای HD در جدول 1 نشان داده شده است. در این مشاهده، فراوانی درد، خونریزی و خارش به ترتیب 8/74، 79 و 72 درصد کاهش یافت. شواهدی وجود داشت که نشان می داد HAS 77٪ کاهش یافته است. درجه بیماری هموروئیدی کاهش معنی داری (تا درجه 1) را در 87 درصد افراد نشان داد. عود HD در نه ماه 6% بود. دو بیمار در یک پیگیری چهار هفته ای علائم بی اختیاری مدفوع خفیف داشتند. ورزش کف لگن و تغییرات رژیم غذایی توصیه شد. علائم بی اختیاری در پیگیری سه ماهه بهبود یافت. هیچ عارضه عمده ای در طول پیگیری طولانی مدت، به ویژه فیستول یا تنگی کانال مقعد مشاهده نشد.

بحث و جدل
بستن شریان هموروئیدی (HAL) از طریق داپلر یک روش نسبتاً مدرن است. کازوماسا موریناگا (ژاپنی) در سال 1995 برای اولین بار این تکنیک را توصیف کرد. آنها با کمک تکنیک داپلر تقسیمات شریان های هموروئیدی را تشخیص دادند. ماریا و همکاران تحقیقات تأیید کرده است که HAL یک روش جایگزینی ایمن و عملاً قوی نسبت به هموروئیدکتومی معمولی است [8-10]. با این حال، Pucher و همکاران. او یک روش جراحی مینی تهاجمی غیر برش به نام HeLP را پیشنهاد کرد. هدف از این روش مانند HAL است که در آن از لیزر برای کوچک کردن شاخه های انتهایی HA استفاده می شود [11-13].
در مطالعه آینده نگر ما، روش HeLP نتایج بسیار خوبی از نظر علائم و عودهای مرتبط با HD نشان داد. این نتایج نظریه عروقی را در پاتوفیزیولوژی HD تایید می کند. این مبتنی بر واقعیت تداخل غیر مویرگی سیستم شانت هموروئیدی شریانی وریدی است. همچنین اتساع شبکه وریدی هموروئیدی را به دلیل جمع شدن شریانی در HA برتر تأیید می کند [10،12،14]. به دلیل اتصال عروقی و عدم جریان به توده حجیم، کاهش قابل توجهی در توده حجیم و بهبود علائم وجود دارد.
انعقاد وریدها با لیزر نسبت به سایر اشکال درمانی برای حفظ آناتومی و فیزیولوژی کانال مقعدی مزیت دارد. بنابراین، بدتر شدن عملکرد مقعد پس از عمل را به حداقل می رساند [15،16]. با توجه به اثرات بسیار انتخابی پرتوهای لیزر بر روی عروق، آسیب به ناحیه اطراف بسیار کم است. وجود بافت اسکار به میزان قابل توجهی یا حداقل با جمع شدن کمتر مخاط رکتوم. با توجه به انقباض مخاطی کمتر، معیارهای ورود دقیق باید رعایت شود. چنین درمانی باید برای افراد مبتلا به HD درجه دوم/سوم با پرولاپس مخاط رکتوم حداقل تا متوسط باشد [17،18]. با وجود این محدودیت ها، نتایج جالبی مشاهده کردیم. مطالعه ما نشان داد که درد بعد از عمل در VRS بین 0-1 درجه بندی می شود. بیش از 78٪ بیماران بهبود قابل توجهی در علائم قبل از عمل داشتند و بیش از 85-87٪ از بیماران در طی یک تا سه ماه پس از عمل کاهش HD داشتند. بیمار با اصلاح درجه HD تسکین علامتی را تجربه کرد، به استثنای بیمارانی که با کاهش HD مراجعه کردند و بهبود علائم را قبل از عمل توصیف کردند.
نتایج ما یافته‌های خوبی را که قبلاً توسط نویسندگان دیگر ساخته و گزارش شده بود تأیید کرد. با این حال، یادگیری در مورد میزان عود علائم و رگرسیون پایدار HD مفید خواهد بود. همچنین شایان ذکر است که روش لیزر نسبت به سایرین گرانتر است، اما کوتاه شدن زمان عمل، عدم بیهوشی و کوتاه شدن مدت زمان بستری می تواند هزینه عمل را کاهش دهد.

نتایج
این یک بیماری شایع است که شدت هموروئید و اندازه آنها به خوبی همبستگی ندارند. بواسیر ظاهری شدید با پرولاپس درجه سوم تا چهارم ممکن است در برخی بیماران علائم خفیفی ایجاد کند. هنگامی که پرولاپس اولیه در هموروئید درجه دو و سه وجود دارد، بیمار ممکن است خارش، خونریزی و درد حاد مکرر را تجربه کند. در چنین مواردی، تکنیک های برش یا هموروئید منگنه اغلب بیش از حد درمان می شوند. در چنین مواردی، هنگامی که درمان محافظه‌کارانه با شکست مواجه می‌شود، روش هل‌پ ممکن است انتخاب مناسب‌تری در نظر گرفته شود. نتایج ما نشان داد که Help می‌تواند یک تکنیک ایمن، چالش برانگیز و بدون دردسر برای درمان HD علامت‌دار درجه دوم تا سوم با پرولاپس مخاط رکتوم ناچیز یا حداقل باشد. علاوه بر این، این تکنیک نیز کم تهاجمی است، نیازی به بیهوشی ندارد، می تواند به عنوان یک روش سرپایی انجام شود، مزایای اقامت کوتاهتر در بیمارستان و بهبودی سریعتر را دارد.
 
بالا